Анкета первичного пациента | Сеть клиник «Здоровье»
Взрослым
Детям
Диагностика
Врачи
Цены
Клиника
Пациенту
Новости
Акции
Единый call-центр
8 (3842) 901-800
Адреса и время работы
адреса и график работы
8 (3842) 901-800
Взрослым
Детям
Диагностика
Врачи
Цены
Клиника
Пациенту
Новости
Акции
Кемерово
Кемерово, пр-т. Советский, 24
8 (961) 722-52-50
Пн-пт
7:30 - 20:00
Сб
7:30 - 15:00
Кемерово
Кемерово, ул. Свободы, 3
8 (961) 729-27-32
Пн-пт
7:30-20:00
Сб-вс
7:30-15:00
Кемерово
Кемерово, пр-т. Шахтеров, 109
8 (961) 863-70-40
901-900
Пн-пт
07:30-20:00
Сб
7:30-18:00
Вс
7:30-15:00
Кемерово
Кемерово, б-р. Строителей, 26
8 (3842) 45-27-58
Пн-пт
7:30-20:00
Сб
7:30-18:00
Вс
7:30-15:00
Белово
Белово, ул. Юности, 12
8 (38452) 2-24-64
8 (38452) 9-55-09
Пн-пт
7:30-20:00
Сб
7:30-15:00
Белово
Белово, ул. Ленина, д. 44
8 (38452) 9-55-08
Пн-пт
7:30-20:00
Сб
7:30-15:00
Топки
Топки, ул. Революции, 5
8 (38454) 4-80-28
Пн-пт
8:00 - 17:00
Сб
8:00 - 14:30

Анкета пациента

Взрослый
Ребёнок

Ваша анкета успешно отправлена!

Персональные данные

Укажите ваш пол

Адрес

Контактная информация

Дополнительная информация

Заполните, пожалуйста, информацию о вашем месте работы. Это может потребоваться для заполнения листа нетрудоспособности.
Напишите, пожалуйста, контакты человека, с которым мы можем связаться в случае непредвиденной ситуации (например, если вам стало плохо на приёме у специалиста)

Тип оплаты

Напоминание о приёмах

В какой форме Вам удобней получать напоминание о приеме?

Мы будем признательны, если вы ответите на следующие вопросы:

Укажите, пожалуйста, какими источниками вы пользовались для поиска информации об услугах сети клиник "Здоровье".
Напишите, пожалуйста, где вы видели/слышали рекламу "Здоровье" за последнее время.
Отметьте, пожалуйста, что для Вас стало решающим при выборе сети клиник "Здоровье".
С целью выполнения требований ФЗ РФ "О персональных данных" № 152-ФЗ от 27.07.2006г, заполняя анкету, вы подтверждаете согласие ООО "ПремьерМед" на автоматизированную, а так же без использования средств автоматизации, обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любое другое использование своих персональных данных, указанные в анкете, при условии, что их обработка осуществляется лицами, профессионально занимающимися медицнской деятельностью и обязанными сохранять медицинскую тайну.
Сайт использует файлы cookies и сервис сбора технических данных его посетителей.
Продолжая использовать данный ресурс, вы автоматически соглашаетесь с использованием данных технологий.